Reflexy, pyramidové a extrapyramidové dráhy

Když se řekne slovo reflex určitě se každému toto slovo spojí s nějakou konkrétní formou reflexu. Nejčastěji si představíme kolegu/kolegyni, který/á drží v ruce neurologické kladívko a snaží se udeřit na lig. patellae, přičemž vyvolá odezvu, kterou je extenze bérce. Tento konkrétní reflex je reflexem napínacím/proprioceptivní/myotatickým a nazývá se patellární.         

Ale abychom šli od základů, tak reflex, jako takový, je jednou z forem projevu motorického systému. 

Co je právě ta motorika? Je to určitý soubor pohybů, kterých je organismus schopen. Zahrnuje reflexy volní motoriku/volní pohybovou aktivitu.

Reflex je neměnná, rychlá, mimovolní odpověď organismu, která byla vyvolána podrážděním receptoru. Jejich úkolem je ochrana organismu před poškozením a pracuje na základě negativní zpětné vazby. Volní motorika naopak představuje cílené pohyby, které jsou ovládány naší vůlí.

Co ale poskytne příčně pruhovanému svalu informaci o tom, že se má kontrahovat, resp. relaxovat? No přece neurony, které je inervují - motoneurony. Motoneurony rozdělujeme na horní a dolní. 

Horní se nacházejí ve vyšších etážích CNS (např. area 4- primární motorický kortex) a ty dolní jsou soustředěny v předních míšních rozích(jsou uspořádány somatotopicky: mediálně jsou uloženy motoneurony, které inervují axiální svaly a svaly pletenců a laterálně zas motoneurony, které inervují distální svaly) a výsledkem jejich aktivity je motorická akce. 

Dolní motoneurony jsou součástí reflexního oblouku, který je strukturní jednotkou reflexu. 

Reflexní oblouk tvoří několik částí. První z nich je receptor, na který působí podnět. Od toho vede aferentní dráha, kterou se informace dostává do reflexního centra. To představuje další část oblouku, kde se informace přijme, zpracuje a vyšle se odpověď. Z centra do periferie vede eferentní dráha, kterou se informace dostává až k efektoru. A ten tvoří poslední část oblouku, provádí odpověď na podnět.

  Úkolem dolního motoneuronu je integrovat informace, které dostává z proprioceptivního aparátu, z horního motoneuronu, z mozečku a nucleus ruber. Porovnává tedy aktuální stav s požadovaným stavem. 

  Informaci o aktuálním stavu dostává z proprioceptivního aparátu a informaci o požadovaném stavu získává z vyšších etáží CNS - ncl. ruber a mozeček. V případě potřeby dokáže změnit svalový tonus nebo kontrakci svalu dle aktuálních požadavků. 

  Horní a dolní motoneuron spolupracují a je nutné, aby byly navzájem spojeny. Toto spojení zajišťují dva typy drah: Extrapyramidové a Pyramidové.

Extrapyramidové dráhy spojují podkorové (subkortikální) oblasti s dolním motoneuronem a podílejí se na kontrole reflexní motoriky - regulace svalového tonu, reflexní kontrola rovnováhy. Rozlišujeme dva typy subkortikálních motorických drah: systém mediální a laterální.

Mediální systém je představován třemi drahami. Tractus vestibulospinalis je odpovědný za reflexní regulaci rovnováhy (vestibulo = něco s rovnováhou). Tractus reticulospinalis reguluje svalový tonus. A tractus tectospinalis zajišťuje koordinaci pohybů hlavy a očí. 

Laterální systém má u člověka má menší význam, protože jeho funkci do značné míry převzal kortikospinální traktus (pyramidové dráhy). Zabezpečuje svalový tonus a reflexní pohyby končetin.

Pyramidové dráhy  spojují kortikální centra s dolním motoneuronem a zajišťují volní pohyby, kterým předchází složité plánování a příprava pohybových vzorců. Volní motorika není součástí tohoto tématu ale přece si o ní něco vysvětlíme (po případě se k ní při této tématu nemusíte vůbec vyjadřovat).

Na začátku vznikne idea o pohybu v neokortikální asociační oblasti ve spolupráci s bazálními ganglii a mozečkem. Bazální ganglia zajistí motorický gating a mozeček zas koordinaci. Co znamená motorický gating? Iniciace žádoucích a potlačení nežádoucích pohybů. 

Dále jsou vybrané svalové skupiny, které mají pohyb uskutečnit a připraví se i algoritmus, kterým se aktivují. Samozřejmě informace o aktuálním stavu jsou přiváděny z proprioceptivního aparátu, zrakového systému a somatosenzitivního systému. Proto se průběh neustále hodnotí na základě těchto informací.

Pyramidové dráhy začínají v area 4 = Primární motorický kortex, který má opět somatotopické uspořádání = motorický homunkulus a končí na dolních motoneuronech. K pyramidovým drahám patří dvě dráhy - tractus corticospinalis lateralis, který kříží střední rovinu v úrovni medula oblongata, a tractus corticospialis anterior, který kříží střední rovinu v daném segmentu, který inervuje.

Kromě primárního motorického kortexu rozlišujeme i Premotorický kortex = area 6 laterálně a Suplementární motorický kortex = area 6 mediálně, které se nacházejí před primárním. 

Premotorický kortex se podílí na výběru pohybových vzorců a suplementární motorický kortex je využíván pro plánování komplexních pohybů v tom případě, kdy je kapacita nemotorického komplexu nedostatečná. Je aktivována i při představování komplexního pohybu.

Dolní motoneuron v předních rozích míšních dělíme na dva typy:

Gama motoneuron, který inervuje intrafuzálně vlákna svalových vřetének (ta vlákna, která vytvářejí právě dané svalové vřeténko). Svalové vřeténka regulují délku celého svalu a jsou tedy součástí proprioceptivního aparátu. Jsou řazeny paralelně vzhledem k extrafuzálním vláknům. 

To znamená, že tím jak se aktivuje gama motoneuron, se zkrátí kontraktilní konce vřeténka a tím se stane vřeténko více citlivé na změnu délky svalu. Informace ze svalového vřeténka jsou vedeny přes Ia vlákna.

Alfa motoneuron, který inervuje extrafuzální svalová vlákna (ty které se nacházejí mimo svalových vřetének). Tedy výsledkem jeho aktivity je svalová kontrakce.

Dolní motoneuron je součástí motorické jednotky, která představuje soubor svalových vláken, které jsou inervované jedním motoneuronem.
Její význam spočívá v tom, že množství aktivovaných svalových vláken = nábor motorických jednotek, bude odpovídat intenzitě svalové kontrakce. Umožňuje nám to odstupňovat sílu kontrakce dle aktuálních požadavků. Buď zapojíme hodně svalových vláken a dojde kvelké kontrakci nebo naopak malý počet vláken a síla kontrakce bude menší.

Při vyšetření reflexů si všímáme určitých kritérií, jako jsou:

Vybavitelnost - zda daný reflex vůbec vyvolá nějakou odezvu, nebo naopak ne a tudíž u daného pacienta chybí - může se tak stát i u zdravého člověka

Kvantitativní změny v odpovědi - myslíme zda příslušná odpověď je zesílená = hyperreflexie, nebo naopak oslabena = hyporeflexie, nebo může nastat rozšíření reflexogenní zóny = zvětšení plochy, ze které jde reflex vyvolat

Kvalitativní změny v odpovědi -  pokud stejný reflex vyvolá odpověď jiného druhu než obvykle (např. extenzi místo flexe).                      

 

Také má význam i srovnání odpovědi stejných reflexů pravé a levé strany těla. Pokud se nám nepodaří reflex vybavit ani při správném postupu, pokusíme se zlepšit vybavitelnosti pomocí zesilovacích manévrů, jejichž podstata spočívá ve zvýšení napětí antagonistů. 
Příkladem tohoto zesilovacího manévru je například Jendrassikův manévr, při kterém si vyšetřovaná osoba zasekne do sebe ruce a snaží se je usilovně roztáhnout. 

Rozlišujeme ještě typy reflexů podle způsobu vyvolání odpovědi. První z nich je T-reflex = pokud vyvoláme odpověď poklepnutím kladívkem na šlachu svalu. Druhým typem je H-reflex = Hoffmanů reflex, pokud vyvoláme odpověď pomocí elektrického impulsu prostřednictvím povrchové elektrody. Podle charakteru reflexní odpovědi na určitý podnět můžeme diagnostikovat a určit místo poškození nervového systému 

Reflexy se dělí podle různých kritérií:

Podle receptoru - interoreceptivní, visceroreceptivní (baroreflex, chemoreflex), proprioreceptivní neboli napínací (patelární, bicipitální, masseterový, reflex Achillovy šlachy, tricipitální), inverzně napínací, exteroreceptivní, kožní, slizniční - korneální, konjuktivální, patrový, epigastrický, mesogastrický, hypogastrický, plantární a smyslové (vestibulookulární, zornicový – reakce na světlo, na konvergenci, na bolest, mrkací reflex)

Podle efektoru - somatické  (efektorem je kosterní svalovina- napínací, flexorový reflex), autonomní (efektorem je hladká svalovina, žláza- baroreflex, chemoreflex, gastro-ileální reflex), anebo kombinované  (kašlací reflex)

Podle množství synapsí dělíme reflexy na monosynaptické - do reflexní dráhy jsou zapojeny jen dva neurony, které vytvářejí jednu synapsi, a polysynaptické, kde je synapsí více.

Podle množství segmentů, které jsou zapojeny do reflexu na monosegmentální - reflex probíhá v jednom míšním segmentu, a polysegmentální, kde je zapojeno segmentů několik. 

Podle vzniku reflexu rozlišujeme podmíněné, které získáme během života, naučíme se je, a nepodmíněné, se kterými se už rodíme. 

Podle místa, kde se nachází centrum pro vyhodnocení reflexu - zde se dělí na extracentrální (červený dermatografizmus), axonové, gangliové, centrální, míšní (napínací reflex jako například patellární, flexorový reflex) a mozkové (pupilární, vestibulookulární reflex).

Při této problematice je dobré si vybrat konkrétní příklady reflexů a blíže se k nim vyjádřit. Určitě neváhejte využít i poznatky z praktika. Příklady:

Napínací = proprioceptivní = myotatické

Patellární reflex (monosynaptický)

Je nutné aby pacient měl vyšetřovanou nohu uvolněnou a aby mu volně visela. Dosáhneme toho tak, že pacienta posadíme na vyšší místo, kde mu budou nohy volně viset nebo i přeložením jedné nohy přes druhou. Úderem na lig. patellae vyvoláme odpověď, kterou je extenze bérce.

Při poklepu kladívkem na šlachu způsobíme pasivní natažení svalu a tím se protáhne i svalové vřeténko, ze kterého informace vedou vlákna Ia do reflexního centra v míše. Zde se tato informace vyhodnotí jako možné poškození svalu a proto se vyšle odpověď přes vlákno motoneuronu, který inervuje extrafuzální vlákna. Výsledkem je stah téhož svalu, ze kterého informace přišla a tak se předejde jeho dalšímu natažení a možnému poškození.                 

Inverzně napínací reflex

Jeho funkcí je regulace svalového napětí (ne délky jako tomu bylo u napínacího reflexu), čili ochrana před poškozením šlachy svalu. 

Při výrazném svalovém napětí je sval kontrahovaný a vyvíjí se tah na šlachové tělísko, které je řazeny sériově vzhledem k extrafuzálním vláknům. Informaci ze šlachového tělíska vedou vlákna Ib, II do reflexního centra v míše, kde bude docházet k inhibici alfa motoneuronu toho svalu, ze kterého informace pochází a k excitaci alfa motoneuronu antagonistického svalu. 

Konkrétně to může být musculus biceps brachii a musculus triceps brachii nebo musculus quadriceps femoris a musculus biceps femoris.                                               

Masseterový reflex

Pacient má mírně otevřená ústa. Pomocí kladívka udeříme pacienta po špachtli přiložené na zuby dolní čelisti nebo na svůj palec přiložen k bradě pacienta. Odpovědí bude sevření pacientových úst.

Exteroceptivní - kožní a slizniční

Korneální a kojuktivální reflex

Chomáčkem vaty se dotkneme rohovky nebo spojivky, což vyvolá sevření víček.

Plantární reflex

Obrácenou stranou kladívka přejdeme pod mírným tlakem vnější stranu plosky nohy směrem od paty k prstům, kterou bude následovat plantární flexe a addukce prstů a pacient jakoby "ucukává".

Pokud jsou poškozeny pyramidové dráhy, vyvolá se odpověď, kterou bude dorzální flexe prstů s vějířovitým roztažením (abdukce prstů). Tento projev se nazývá i Babinského reflex / fenomén. Je přítomen fyziologicky i u dětí do dvou let. Důvodem je to, že kortikospinální dráha (pyramidová) není u novorozenců dostatečně vyvinutá (myelinizovaná).

Exteroceptivní - smyslové

Zornicový reflex

Zde budou zornice reagovat buď zúžením nebo rozšířením: mióza

Reakce na světlo: při osvětlení jednoho oka (například pravého) budeme pozorovat přirozeně na něm miózu = přímá reakce. Fyziologicky bychom současně měli pozorovat miózu i na oku levém = nepřímá/konsensuální reakce.

Centrum pupilárního reflexu je area pretectalis. Z každého oka vychází n. opticus, který se v místě chiasma opticum kříží a následně pokračováním jsou dva tractus opticus, který se dále dělí na radix medialis a radix lateralis. 

Informace z radix medialis se dostávají i do area pretectalis a odtud do Eding - Westphalová jádra pravého a i levého oka a prostřednictvím nn. ciliares breves do očního bulbu, kde inervují m. sphincter pupllae.

Extracentrální

Axonový reflex

Při podráždění kožního receptoru se impluzy dostávají přes senzorický nerv antidromně do dalších větví tohoto senzorického neuronu. Při senzorickém nervu se impluzy přenášejí od zakončení k perikarionu neuronu = ortodromní šíření. Antidromní bude tedy šíření informací opačným směrem a tedy směrem od těla neuronu. 

Další větve téhož podrážděného neuronu inervují arterioly a z těchto zakončení se následně, po přijetí impulsu antidromním šířením, vyplaví substance P, která způsobí dilataci arterioly a zvyšuje propustnost cévy. Současně dochází i k vylití histaminu ze žírných buněk, který má stejně dilatační účinky na cévy. 

      

Valéria Barčinová

Chci si udělat kvíz - TADY