Patofyziologie žlučníku

Žlučník je vak pro skladování žluči, která je produkována játry. Ta je vyplavována dále do střeva v reakci na příjem potravy. Zde napomáhá trávení zejména tuků, neutralizuje kyselou tráveninu ze žaludku (příliš kyselé prostředí poškozuje sliznici duodena) a podílí se také na vylučování toxických látek (játra je vyloučí do žluči, ta do střeva, střevo ven).

 

Cholelitiáza

Onemocnění, které je všem dobře známé, je cholelitiáza. Jde o přítomnost konkrementů ve žlučníku (pokud je konkrement ve žlučových cestách, označujeme tento stav jako choledocholitiázu). Často mohou být klinicky němé. Potíže způsobují až větší kamínky, které se zaklíní v cestách a způsobují kolikovité bolesti a cholestázu. 

Podle složení se konkrementy dělí na cholesterolové (více než 70 % cholesterolu, u nás nejčastější), smíšené a pigmentové (při přesycení bilirubinem, časté v Asii).

Konkrementy nevzniknou jen tak, že by si žlučník řekl „Tak teď se mi nelíbilo, co jsi snědl, tak ti dám kamínek,“. Vznikají postupně. 

Základem je hypersaturovaná žluč s vysokým obsahem cholesterolu (při obezitě a vysokém příjmu cholesterolu nebo naopak rychlém poklesu váhy a mobilizaci cholesterolu). To nazýváme stádium saturace. 

Druhé stadium je stádium nukleace. Cholesterol krystalizuje, k čemuž dochází ve vrstvě mucinu na stěně. Tam si tak pěkně leží a postupně se zvětšuje – stádium růstu.

Typickým příznakem cholelitiázy (pokud se klinicky projeví) je biliární kolika, která vzniká kvůli opakovaným spazmům hladké svaloviny žlučníku (snaží se konkrement vytlačit ze žlučových cest). Může být provázena i nevolností a zvracením. 

Dalším příznakem je dyspepsie, pro absenci emulgační vlastnosti žluči (při obstrukci). Ve žlučníku vznikají i dekubitální vředy – kamínek leží stále na jednom místě, až způsobí „proleženinu“. V tomto místě může dojít k ruptuře žlučníku a přesunu konkrementu do jiných orgánů.

Diagnostika asi nikoho nepřekvapí - ultrazvuk. Zde uvidíme nejen konkrement jako takový, ale i to jak žlučník kontrahuje a funguje, zesílení stěny při zánětu apod. Pokud jsme stále na pochybách, lze provést CT nebo MRI. 

Asymptomatickou cholelitiázu není nutné nijak léčit, jen sledujeme. V případě komplikací - zaklínění konkrementu, cholecystitida, pankreatitida - je možné buď endoskopicky (protneme Vaterovu papilu a tím je umožněn odchod konkrementu), litotripsií rázovou vlnou (rozbijeme konkrement na malé kousky), nebo chirurgicky (cholecystektomie). Konzervativní terapie je spíše doplňkem, podat lze spazmolytika, analgetika, a samozřejmě doporučit vyhýbat se tučným potravinám. 

Akutní cholecystitida

Následkem cholelitiázy je často akutní cholecystitida. Vzniká následkem znemožnění odtoku žluče a kvůli její stagnaci tak dochází k chemickému dráždění a zánětu. Je porušena ochranná vrstva mucinu na sliznici, která je tak vystavena působení žluče a poškozuje ji. Při distenzi se zhoršuje krevní průtok, což dále zhoršuje situaci.

Akalkulózní cholecystitida

Existuje i akalkulózní cholecystitida, která vzniká bez žlučových kamenů. Je to důsledek velkých výkonů (mimo žlučové cesty), traumat nebo popálenin. Poškození vzniká nejspíš kvůli velkým ztrátám tekutin – žlučník je ischemický, napjatý a vyprazdňuje se pomalu.

Příznaky mohou být obdobné jako u cholelitiázy – kolika, zvracení, nauzea a navíc bývá přítomna horečka a leukocytóza (jde o zánět). Dále je to nechuť k jídlu nebo výjimečně ikterus. Na zánět může nasedat bakteriální infekce (lymfogenním nebo hematogenním šířením).

Diagnostika je prakticky totožná s cholelitiázou - ultrazvuk, případně CT nebo MRI. Ovšem u akalkulózní cholecystitidy neuvidíme konkrementy, ale jen známky zánětu. 

Chronická cholecystitida 

Vzniká po opakovaných akutních zánětech nebo při mechanickém dráždění žlučníku. Oproti akutní cholecystitidě bývá žlučník scvrklý, nefunkční a s tlustou stěnou. Po dietních chybách se objevují dyspeptické obtíže.

Cholangoitida 

Zánět postihující žlučové cesty, který opět rozlišujeme na akutní a chronický. 

U akutní se kombinuje překážka v odtoku žluči s bakteriální infekcí. Může se komplikovat sepsí a ikterem.
Chronická opět vzniká při překážce ve žlučových cestách, ale průběh je mírnější (spíše intermitentní) s teplotami a ikterem. Po dlouhodobém průběhu může vyústit ve vznik stenóz a fibrózy.

Kateřina Machanová

Chci si udělat kvíz - TADY