Teď tu máme otázku, co všechno vlastně opioidy vyvolávají?
Samozřejmě náš cílený účinek je analgezie – ta bývá velice silná, využívá se pro léčbu akutní bolesti, nebo i jako paliativní léčba (např. terminální stadia rakoviny). Také bývá spojena se sedací.
Kromě toho ale způsobují paradoxně i hyperalgezii – zejména při dlouhodobé léčbě opioidy pak pacient jakýkoliv bolestivý podnět může vnímat přehnaně. Neplést s rozvojem tolerance (ta je popsána níže).
Dalším efektem je samozřejmě euforie. Ta je částečně prospěšná – vzpomínáte si, že v článku o bolesti byla zmíněná psychická složka bolesti? Šťastný člověk cítí bolest méně než člověk v depresi. V této situaci jsme rádi, že máme euforického pacienta. Bohužel, v případě chronické bolesti léčené opioidy se tento efekt snižuje (někdy pacienti popisují spíš neklid).
Co nám ale moc nepomáhá je útlum dýchání. Ten je způsoben
snížením odpovědi na parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi. Ke
vzestupu CO2 dochází už při normální analgetické dávce, proto je dobré mít
pacienta pod dohledem. Oproti jiným lékům ovlivňujícím CNS ale neovlivňují
kardiovaskulární centra.
Útlum kašlacího reflexu je opět v některých případech žádaný – např. kodein je možné použít jako lék proti kašli. Dovedeme si ale představit, že tento efekt může být i komplikací – kašlací reflex je obranný mechanismus, chrání naše dýchací cesty před poškozením. Pokud ho utlumíme, je zde riziko, že při aspiraci cizího tělesa nebude možné jej přirozeně vypudit.
Všechny opioidy také vyvolávají miózu – zúžení zornice. Pokud máme pacienta s miotickými zornicemi, mělo by nás to navést na možnost užívání opiátů (ať už z léčebných důvodů nebo při zneužívání drog).
Vedlejším účinkem je také zvracení a nevolnost. Na ostatní části GIT naopak opioidy působí útlumem motility – tedy vznikne zácpa. Dříve se toho využívalo – opioidy se podávaly na léčbu průjmů. Dnes už ale máme bezpečnější léčiva.
Samostatnou kapitolou je závislost na opioidech. Je to závislost fyzická a vzniká velice rychle – už v řádu několika dnů. U člověka se projevuje abstinenčními příznaky – častý je neklid, někdy agrese, průjmy, piloerekce („husí kůže“). Tyto příznaky mohou přetrvávat různě dlouho (dny až týdny).
Farmakokinetika je odlišná u různých opioidů. U morfinu se z GIT (perorální podání) vstřebává pomalu a postupně, což z něj dělá skvělý lék na chronické bolesti. Pro léčbu akutní bolesti se využívá intravenózní morfin, který naopak působí prakticky okamžitě. Podáním i.v. také eliminujeme first pass efect.
Většina opioidů odvozených od morfinu se metabolizuje v játrech glukuronidací, a to v polohách 3 a 6. Proč udávám i konkrétní polohy? Je to kvůli poměrně významné změně aktivity metabolitu. Morfin-6-glukuronidát je výrazně silnější analgetikum než původní morfin (a tedy přispívá k účinku), oproti tomu morfin-3-glukuronidát je antagonistou opioidů – takže účinek snižuje.
Poté se glukuronidáty vylučují močí – proto je nutné sledovat u pacientů na opiátech funkci ledvin.
A co ostatní opioidy, které jsou odvozené od morfinu? Ty se na morfin mění (a pak je metabolismus stejný jako u morfinu). K tomu dochází v játrech (u kodeinu), nebo, např. u heroinu, v mozku.
Co všechno se tedy řadí do opioidů?
Samozřejmě morfin – o tom jsme celou dobu mluvili, využívá
se i k celkové anestezii.
Diamorfin – známější jako heroin – původně vytvořen se záměrem vyrobit méně návykovou formu morfinu. Well, it did not work, or did it? Ve většině států je zakázaný, někde se ještě jako analgetikum používat může (např. Británie).
Kodein – má nižší analgetické účinky než morfin, používá se
k léčbě kašle. Opět je zde riziko zneužívání.
Oxykodon, hydrokodon – léčba chronických i akutních bolestí,
údajně má menší euforický efekt (a měl by tak být méně návykový).
Fentanyl, alfentanil, sufentanil, ramifentanil – velice silná analgetika, rychlý nástup účinku, ale také poměrně krátká doba působení. Je možné je použít při léčbě akutních bolestí, díky velice rychlému nástupu. Ještě silnější je carfentanil – ten se používá k uspání velkých zvířat.
Methadon má oproti morfinu pomalejší poločas (váže se na extravaskulární tkáně), proto je vhodnější pro léčbu chronické bolesti. Abstinenční příznaky také nejsou tak výrazné.
Teď nám vyvstává ještě jedna otázka – co dělat, pokud pacienta nechtěně (doufám že nechtěně) předávkujeme opioidy? Nebo se jimi pacient předávkuje sám?
Nejprve je nutno poznamenat, že nejvíc nás trápí útlum dýchání – ostatní vystupňované účinky nejsou až tak podstatné. Ano, mohli bychom polemizovat o útlumu kašle jako obranného mechanismu, ale ve srovnání s útlumem dýchání je to nic.
Odpověď je jednoduchá – antagonisté opiátů. Nejznámější je naloxon, dále naltrexon, nalmefen. Budeme se věnovat především naloxonu. Ten se váže na všechny tři typy receptorů, a tím zabraňuje vazbě jak endogenním opioidům, tak i morfinu a dalším exogenním opioidům. Sám o sobě téměř nevyvolává odezvu, ale můžeme se setkat s hyperalgézií v kombinaci se stresem nebo zánětem. Jednou z jeho nevýhod je poměrně krátký poločas rozpadu – přibližně 2-4 hodiny, což je kratší než některé opioidy. Proto je někdy nutné ho podávat opakovaně.
Kateřina Machanová
Chci si udělat kvíz - TADY
Analgetika obecně a úvod k opioidům
Žádné komentáře:
Okomentovat